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  下肢静脉血栓是常睹的边缘血管疾病,下 肢静脉血栓导致的静脉瓣膜成效不全及并发的肺栓塞是病人劳动力及性命安宁的一大紧张。该病无间正在临床上深受珍重。19世纪知名医学家 魏尔啸(VIRCHOW)提出静脉血栓造成的三大身分是血液滞缓,静脉壁的毁伤和高凝状况。左下肢血栓造成远远高于右下肢,希奇是原发性髂-股静脉血栓造成。有时下肢静脉血栓还可能向心性延长至下腔静脉,乃至断绝肾静脉而惹起肾成效衰竭从而恫吓性命。

  1

  下肢静脉血栓-病因

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  (一)静脉血流滞缓

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  (二)静脉壁的毁伤

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  (三)血液高凝状况

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  病因统计判辨

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  下肢静脉血栓-症状体征

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  (一)临床症状

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  (二)诊断

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  下肢静脉血栓-鉴识诊断

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  (一)急性动脉栓塞

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  (二)急性下肢弥散性淋巴管炎

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  (三)淋巴水肿

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  (四)其他疾病

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  下肢静脉血栓-并发症

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  (一)肺栓塞

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  (二)出血

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  (三)血栓造成后归纳征

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  下肢静脉血栓-防患保健

  十九世纪中期Virchow提出深静脉血栓造成的三大身分:静脉血流滞缓、静脉壁毁伤和血液高凝状况至今仍为各邦粹者所公认兹分述如下:

  手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致边缘静脉扩张静脉流速减慢,手术中因为麻醉影响以致下肢肌内一律麻痹落空屈曲成效,术后又因隐语痛楚和其它因由,卧床安眠下肢肌肉处于轻松状况,以致血流滞缓诱发下肢静脉血栓造成。据Borow报道,手术接续时期与深静血栓的发作相合。手术接续时期1~2小时,20%发病;2~3小时,46.7%。3小时以上62.5%(海外报道的发病率远较邦内高)。并察觉50%正在术后,第1天发作30%,正在术后第2天发作。Sevitt从临床上侦查说明,血栓常起自静脉瓣膜袋静脉连气儿处,以及比目鱼肌等处的静脉窦,比目鱼肌静脉窦内的血流,是凭借肌肉舒缩影响向心回流。是以它是血栓造成的易发部位。血栓也可发作于无瓣膜,但易发作血栓,或许因被前线的右髂总动脉压迫所致。约24%髂外静脉是有瓣膜的正在此瓣膜的近端,也有相当高的血栓发作率。

  1.化学性毁伤 静脉内打针各样刺激性溶液和高渗溶液,如各样抗生素有机碘溶液高渗葡萄糖溶液等,均能正在分别水准上刺激静脉内膜,导致静脉炎和静脉血栓造成。

  2.刻板性毁伤 静脉限制挫伤扯破伤或骨折碎片创伤,均可出现静脉血栓,造成股骨颈骨折毁伤,股总静脉骨盆骨折,常能毁伤髂总静脉,或其分支均,可并发髂股静脉血栓造成。

  3.浸染性毁伤 化脓性血栓性静脉炎由静脉边缘浸染灶惹起较为少睹,如浸染本质宫内膜炎,可惹起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。

  这是惹起静脉血栓造成的基础身分之一。各样大型手术是惹起高凝状血小板粘聚本领加强,术后血清前纤维卵白溶酶活化剂和纤维卵白溶酶两者的贬抑剂程度均有升高。从而使纤维卵白熔解裁汰;脾切除术后,因为血小板卒然增众,可增众血液凝结性;烧伤或紧要脱水,使血液浓缩也可增众血液凝结性。晚期癌肿如肺癌胰腺癌其它如卵巢前哨腺胃或结肠癌,当癌细胞危害机合同时常开释很众物质,如粘卵白凝血活素等。某些酶的活性增高,也可使血凝结。避孕药可下降抗凝血酶Ⅲ的程度,从而增众血液的凝结度。大剂量利用止血药物,也可使血液呈高凝状况。

  归纳上述,静脉血栓造成的病因,静脉血流滞和缓血液高凝状况是两个合键因由。简单身分尚不行独立致病,经常是两个或3个身分的归纳影响形成深静脉血栓造成。比如产后深静脉血栓造成发病率高,即是归纳身分所致产后子宫内胎盘剥离,能正在短期内疾捷止血,不致发坐蓐后大出血与血液的高凝状况有亲热干系。怀胎时胎盘出现巨额雌激素,足月时达最岑岭。其雌三醇的量可增众到非孕时的1000倍,雌激素激动肝脏出现各样凝血因子,同时怀胎末期体内纤维卵白原也巨额增众,以致血液呈高凝状况产后,再加卧床安眠使下肢血流滞缓从而有发作深静脉血栓的偏向。纯洁血流滞缓亏损以出现本病,有时伴有血管壁的毁伤,如直接毁伤慢性疾病或远方机合毁伤出现白细胞趋势性因子,使白细胞移向血管壁,同样内皮细胞层涌现裂隙,基底膜的内膜下胶的外示均可使血小板移向血管内膜,导致固结经过的发作。

  静脉血栓可分为三品种型:①红血栓或凝结血栓构成比拟匀称血小板和白细胞散正在漫衍正在红细胞和纤维素的胶状块内;②白血栓征求纤维素成层的血小板和白细胞只要极少的红细胞;③搀和血栓最常睹蕴涵白血栓构成头部板层状的红血栓和白血栓组成体部红血栓或板层状的血栓组成尾部

  静脉血栓造成的三大病因:血流滞缓、血液高凝及血管壁毁伤。

  一、导致血流瘀滞状况的病因有

  久病卧床、外伤或骨折、较大的手术、怀胎、坐蓐、长途搭车或飞机久坐不动、或长时期的静坐及下蹲位等。以上因由均可导致血流迟缓、瘀滞,所以促发下肢深静脉血栓造成

  如下肢骨折后,石膏或其他固定方法使患肢制动,举动受限,小腿的肌肉不行寻常发扬唧筒影响,血流迟缓和淤滞,所以下肢深静脉血栓造成有较高的发病率。

  手术是导致下肢深静脉血栓造成的紧张诱发身分。较大的手术亦与血流迟缓、淤滞有亲热干系,手术中因为长时期的仰卧和麻醉,下肢肌肉一律麻痹,落空了寻常的屈曲成效,肌肉轻松,静脉舒张;手术后又因刀口痛楚,患者长时期卧床、半坐位或侧卧位,下肢肌肉处于轻松状况,而使下肢深静脉血流减慢,从而为血栓造成创造了前提。

  妇女产后也是导致下肢深静脉血栓造成的常睹诱发身分,早正在明代王肯堂著《证治法则》即指出妇女产后“腰间肿两腿尤甚,此瘀血滞于经络…”.

  除以上因由外,因为人体正在剖解和心理上的独特性,因此剖解因由也不过血流减慢。如左髂静脉正在剖解上受右髂动脉骑跨,其远侧的静脉血回流相对的较右侧迟缓。深静脉血栓造成常常发作于手术后、骨折、产后等,个中血流迟缓时一个紧张身分,临床上所睹的患者亦大个别发作正在左下肢。除下肢静脉血栓此,静脉的瓣膜袋、腓肠肌静脉窦,也是形成血流迟缓的身分。

  二、导致血液高凝状况的病因

  寻常,如创伤、手术后、大面积烧伤、怀胎及产后等,可睹血小板增高,粘附性加强。术后数日内血液中血小板较寻常高2-3倍。血小板对胶原纤维有很强的亲和力,当静脉内膜毁伤后,血小板疾捷纠集粘附与毁伤部位,同时开释出凝血因子,这些凝血因子插手血液轮回,血液因素转折,使血液呈高凝状况,而为血栓造成创造了前提。

  此外,血小板增高,正在血小板内合成的血栓素也增高,血栓素具有激烈的促血小板纠集和屈曲血管的影响。从而不行取消血栓素的生物效应,最终造成血栓。别的,创伤及大面积烧伤,因为紧要的失血,脱水,形成血液浓缩,血细胞增加也可增众血液的凝结度。历久服用避孕药,亦可使血液中凝结因子增众和抗凝血酶Ⅲ活性下降,而诱发血栓造成。

  海外陈说妇女口服避孕药发作静脉血栓造成比寻常人众5倍。各样恶性肿瘤,正在崩解产品中含有机合凝血因子,也可导致血液呈高凝状。据报道,肿瘤手术后并发下肢深静脉血栓造成率高达40.9%。

  三、导致静脉壁毁伤的病因

  当静脉壁受到任何身分(常睹的有刻板性毁伤、浸染性及化学性毁伤等)毁伤时,城市使静脉内膜下基膜和结缔机合中的胶原裸露,血小板发作纠集,并开释很众生物活性物质,这些物质又可加重血小板的纠集,有利于造成血栓。总之,当静脉壁毁伤后所发作的各样转折,都可惹起限制血小板粘附、纠集,纤维卵白及血细胞浸积,最终造成血栓。

  1.刻板性毁伤

  静脉限制挫伤、扯破伤 骨折碎片刺伤及其他锐器伤等刻板性毁伤,均可诱发静脉血栓造成。如股骨干骨折毁伤股静脉,股骨颈骨折毁伤股总静脉,骨盆骨折毁伤髂总静脉等,均可并发下肢深静脉血栓造成。履行直接涉及静脉的手术,如深静脉瓣膜修复术、静脉转流术和静脉段移植术等常可并发静脉血栓造成。重复穿刺静脉或于静脉内留置输液导管,亦可并发静脉血栓造成。据相合报道120例,因静脉或静脉内膜受损者4例,永诀为静脉穿刺、大隐静脉切开术、大隐静脉剥脱术和腘静脉铁皮伤。因血管术后发病者43例。怀胎期子宫体逐步增大,对髂静脉出现压迫;骨盆、髋合节及股骨上端的手术,也可间接或直接地毁伤股髂静脉,而诱发静脉血栓造成。

  2.化学毁伤 静脉输注巨额的高渗葡萄糖液、各样有刺激的抗生素(如四环素、红霉素)、抗癌药物以及制影剂等。均能分别水准的激惹静脉内膜,内皮细胞受损,诱发静脉血栓造成。

  3.浸染性毁伤 细菌血行浸染也可诱发静脉血栓造成。如坐蓐前后盆腔充血、浸染和子宫内膜炎及其他浸染均可导致静脉血栓造成。

  4.其他病因 如年齿 肥胖及抗火葬卵白C等。下肢深静脉血栓造成的患者众为中年以上,晚年人的发病率希奇高,而儿童则简直不发作本病。晚年人血液高凝或许是心理性的,众患血液易凝的众种疾病,如恶性肿瘤、血汗管疾病、脑血管疾病等,这都是静脉血栓造成的紧张身分。其次晚年人的静脉逐步老化,也是下肢深静脉血栓造成的因由。又有报道,一种由抗凝因子缺陷,导致的卵白C抗凝途径中抗活化卵白C景象,是惹起静脉血栓造成的合键因由。本病或许与遗传身分相合。

  本病最常睹的合键临床发扬是一侧肢体的忽然肿胀,患下肢静脉血栓造成,病人限制感痛楚,行走时加剧,轻者限制仅感艰巨站立时症状,加重体检有以下几个特色:①患肢肿胀肿胀的兴盛水准须凭据每天用卷带尺切确的丈量并与健侧下肢比照粗细才可,靠纯洁凭借肉眼侦查是不牢靠的,这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价格,小腿肿胀紧要时常致机合张力增高;②压痛静脉血栓部位常有压痛,是以下肢应查验小腿肌肉腘窝内收肌管及腹股沟下方股静脉;③Homans征将足向背侧快速弯曲时,可惹起小腿肌肉深部痛楚,小腿深静脉血栓时,Homans征常为阳性。这是因为腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时刺激小腿血全静脉而惹起;④浅静脉曲张深静脉梗塞,可惹起浅静脉压升高发病12周后可姓浅静脉曲张。

  同时遵照静脉血栓的部位分别,可涌现各样分别的临床发扬,兹分述如下:

  1.小腿深静脉血栓造成,固然小腿深静脉是术后最易发作血栓的部位,但有时常被漏诊常睹的症状,有小腿部痛楚及压痛小腿部轻度肿胀或肿胀不单鲜Homans征可阳性浅静脉压常属寻常。

  2.股静脉血栓造成,绝大大都股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓,但少数股静脉血栓也可孤独存正在体征为正在内收肌管部位,腘窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常涌现轻度水肿患肢静脉压较健侧升高2~3倍,Homans征阳性或阴性。

  3.髂股静脉血栓造成,绝大大都髂股静脉血栓造成继发于小腿深静脉血栓,但有时原发于髂股静脉或髂静脉产后妇女骨盆骨折盆腔手术和晚期癌肿病人易发作病变。发作正在左侧下肢深静脉较右侧众2~3倍,这或许是因为左侧髂总静脉的行径较长,个别左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘由。不常也或许因为左髂总静脉与下腔静脉接壤处存正在天赋性网状异常。

  :看待本病的诊断重点合键有以下几点:

  1.众睹于产后盆腔术后外伤晚期癌肿晕迷或历久卧床的患者;

  2.起病较急患肢肿胀发硬痛楚举动后加重常伴有发烧脉疾;

  3.血栓部位压痛沿血管可扪及索状物血栓远侧肢体,或全肢体肿胀皮肤呈青紫色,皮温下降,足背胫后动脉搏动削弱或隐没,或涌现静脉性坏疽血栓伸延至下腔静脉时,则两下肢臀手下腹和外生殖器均光鲜水肿。血栓发作正在小腿肌肉静脉丛时Homans征和Neuhof征阳性;

  4.后期血栓吸取机化常遗留静脉性能不全出生浅静脉曲张色素冷静,溃疡肿胀等称为深静脉血栓造成后归纳征分为:①边缘型以血液倒灌为主②中间型以血液回流失败为主③搀和型既有血液倒灌又有回流失败;

  5.血栓零落可致肺栓塞;

  6.放射性纤维卵白原试验,众普勒超声及静脉血流图查验有助于诊断静脉制影可确定诊断。

  下肢静脉血栓不才肢深静血栓造成的急性期和慢性期永诀应和下列疾病相鉴识:

  本病也常发扬为单侧下肢的突发痛楚,与下肢静脉血栓有类似之处。但急性动脉栓塞时肢体无肿胀,合键发扬为足及小腿皮温厥冷剧痛麻痹自,主运动及皮肤感受吃亏足,背动脉胫后动脉搏动隐没,有时股腘动脉搏动也隐没,遵照以上特性鉴识较易。

  本病发病也较疾肢体肿胀常伴有战抖高热,皮肤发红,皮温升高,浅静脉不曲张,遵照以上特性可与下肢静脉血栓相鉴识。

  本病与下肢静脉血栓慢性期有类似之处,鉴识重点如下外:下肢静脉血栓造成与淋巴水肿的鉴识

  临床病象深静脉血栓造成淋巴水肿

  病史起病急往往有手术坐蓐或发热病史起病迟缓往往有几年以上病史

  痛楚急性期痛楚今后逐步减轻无或细小钝痛患肢有艰巨感

  皮肤不增厚晚期增厚

  颜色或许青紫无转变

  浅静脉扩张不扩张

  溃疡与湿疹晚期常发作大凡不发作

  水肿柔和大腿小腿部光鲜踝足背足趾不单鲜硬靱大腿小腿踝足背中趾均光鲜

  抬高患肢水肿消退疾水肿消退慢

  凡因术后产后紧要创伤或全身性疾病卧床病人,忽然觉小腿深部痛楚有压痛,Homans征阳性。最先应试虑小腿深静脉血栓造成,但需与下列疾病作鉴识:急性小腿肌炎,急性小腿纤维机合炎,小腿肌劳损,小腿深静脉粉碎出血及跟腱断裂。后者均有外伤史起病急骤限制痛楚,激烈伴小腿越发踝部皮肤瘀血斑可资鉴识。

  本病的并发症合键有以下几种:

  肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子梗塞所惹起的一个病理经过。其诊断率低误诊率和病死率高。据文献报道,美邦每年发作肺栓塞65万人,死于肺栓塞者达24万人了;英邦统计每年发作非致命肺栓塞4万人,因肺栓塞致死的住院患者2万人操纵。有学者以为80%~90%的肺栓塞栓子由来于下肢静脉血栓,越发是正在溶栓调整经过中栓子零落的几率更高,大的栓子可导致患者正在几分钟内归天。有报道称髂股静脉血栓惹起肺栓塞的归天率高达20%~30%。肺栓塞模范症状为呼吸穷困胸痛咳嗽咯血三大概征。为肺啰音肺动脉瓣区第二音亢进奔马律,是以,临床上肺栓塞的防患比调整更紧张。目前临床上防患肺栓塞众采用腔静脉滤器置入下腔。静脉滤器是一种金属丝制成的东西,通过独特的输送装配放入下腔静脉,以拦截血流中较大血栓,避免随血流进入肺动脉,形成致死性肺栓塞。但计划滤器可发作滤器移位梗塞出血等并发症,且用度较高,故临床上要厉肃负责其顺应症以下状况可探究计划滤器:①DVT禁忌抗凝调整或抗凝调整有紧要出血并发症②抗凝调整仍有肺栓塞者③动脉血栓摘除术或肺动脉血栓内膜剥脱术④初度肺栓塞后残留DVT⑤寻常大面积髂股静脉血栓造成下腔静脉滤器置入途径应选取健侧,若双侧髂股静脉血栓,则应选取经右侧颈内静脉置入。

  溶栓调整中最合键的并发症是出血,希奇应警告胃肠道颅内出血,是以溶栓调整前应查验血型血红卵白血小板及凝血成效;药量的调节寻常以凝血酶原时期(PT)和个别凝血酶原时期(APTT),维护正在寻常值的2~2.5倍为宜。溶栓经过及溶栓后应亲热侦查病人有无出血偏向,如血管穿刺点皮肤牙龈等部位侦查有无肉眼,血尿及镜下血尿,有无腹痛黑便等状况;如有穿刺部位出血,可压迫止血紧要的大出血应终止溶栓,并输血或血浆对症调整。看待出血性并发症,应诱导病人自我侦查及防患,如牙龈出血鼻腔出血皮肤粘膜出血涌现黑便等,嘱病人不必硬尖物剔牙挖鼻孔耳道,勿使劲咳嗽免得惹起咯血;选用软毛牙刷刷牙,行为柔柔,免得惹起不需要的创伤;饮食宜平淡宜消化,免得食品毁伤消化道,众次富含纤维素的食品,连结大便流利。

  是最常睹最紧张的并发症,正在血栓的机化经过中静脉瓣膜蒙受危害,乃至隐没或者黏附于管壁,导致继发性深静脉瓣膜成效不全,即静脉血栓造成后归纳征。血栓造成后归纳征是发作不才肢静脉血栓造成后数月至数年,合键发扬为下肢慢性水肿痛楚肌肉疲钝(静脉性跛行),静脉曲张色素冷静皮下机合纤维转变,重者造成限制溃疡,影响患者糊口质地。有报导称下肢静脉血栓造成患者遵从医嘱,出院后穿弹力袜,口服抗凝药物(如拜阿司匹林100mg(/次·天))3个月至半年,避免久站久坐,安眠时抬高患肢,大凡很少发作血栓造成后归纳征。看待已发作血栓造成后归纳征的患者,若有瓣膜合上不全的可采用瓣膜修补术,手术时操作应灵巧,避免毁伤静脉。术顶用脉冲电极刺激小腿肌肉增众屈曲激动回流,术后激动病人足和趾常常主动举动,均赢得惬意疗效。

  急性下肢静脉血栓造成的防患手段征求:正在左近手脚或盆腔静脉边缘的操作应灵巧,避免内膜毁伤,避免术后正在小腿下垫枕,以影响小腿深静脉回流;激动病人的足和趾常常主动举动,并嘱众作深呼吸及咳嗽行为,尽或许早期下床举动;需要时下肢穿医用弹力长,袜希奇对年迈癌症或心脏病患者,正在胸腔腹腔或盆腔大于手术后,股骨骨折,后以及产后妇女更为珍重。别的有几种防患本事:个中刻板防患本事是最常睹的,也即是 海外采用的跳板装配,或充气长统靴,或电刺激化使静脉血流加快,下降术后下肢深静脉血全发病率。

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